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申込日【※平成○年○月○日】
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受講プラン
登録料15,000円（初回のみ）
【※C・E・G・Sプラン受講の
場合はライセンス発行手数料が初回のみ
21,000円必要です】
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申込者（保護者）【姓名】※漢字
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申込者（保護者）【ふりがな】
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保護者様のPCメールアドレス
【※フリーメールでも可】
無い場合は受講生の
PCメールアドレスを
記入してください】
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保護者様の携帯メールアドレス
【報告・連絡・相談に使用します】
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月謝のお支払い方法
【※銀行振込の場合は「申込日から
１週間以内」に初回のお振込みを
お願いいたします】
【※クレジット決済の場合は
「毎月申込日の同日に
クレジット指定口座より引き落とし」
となります】
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受講する生徒名【漢字・名前のみ】
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受講する生徒名【ふりがな】
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受講生の携帯電話番号
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受講生の携帯メールアドレス
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受講生のPCメールアドレス
【所有している場合】
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郵便番号
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都道府県（選択）
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住所
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自宅の電話番号
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自宅のFAX番号【ある場合のみ】
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通っている高校名
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現在の学年 （選択）
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所属している部活動
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志望大学【現在の志望】
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志望学部【現在の志望】
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志望学科【現在の志望】
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インターネット回線について
（選択）
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受講に使用するパソコンのOS
（選択）
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パソコンのタイプ
（選択）
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WEBｶﾒﾗ＆ﾍｯﾄﾞｾｯﾄﾏｲｸについて
（選択）
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受講生のパソコンの使用について
（選択）
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受講に使用する予定の
パソコンの現状について
（選択）
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アルバイトの有無 （選択）
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平日の帰宅時間の平均 （選択）
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受講同意１
【チェックして下さい】
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ホームページの内容・プログラム・コースの内容をよく読みました
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受講同意２
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個人情報の保護について、ホームページのプライバシーポリシーに同意します
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受講同意３
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対策であって合格を約束されたものでないことを了承しています
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受講同意４
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現役クリエイトの受講規定・ルールを守ります
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受講同意５
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退会及びコース変更を申し出ない場合、翌月も同コースで継続します
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受講同意６
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納入済みの月度分の月謝は返金されないことを了承しています
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受講同意７
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保護者の了解を得て申し込みをしています
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受講同意最終確認
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大学受験 在宅予備校 【現役クリエイト】の合格マスタープログラムのプランを受講することに同意いたしました
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